Simptome, cauze și tratament al mutismului acnetic

mutismul acnetic sau mai mare apatie este o lipsă subiectivă de gândire, în care persoana nu este capabilă să inițieze nici o mișcare sau chiar un discurs singur. De exemplu, acest pacient, deși este însetat, poate sta în fața unui pahar de apă fără să bea din el.

Acest lucru se datorează deteriorării structurilor creierului care par să se ocupe de motivația de a duce comportamente, fiind imersate într-o stare apatică importantă.

Putem defini mutism akinetic ca o scădere sau absența spontană, deși abilitățile motorii sunt intacte ca sursa problemei, așa cum am spus, este de tip motivațional (afecteaza circuitele creierului dopaminergic).

Este un sindrom dificil de diagnosticat, deoarece poate fi o parte a stărilor modificate ale conștiinței. Și uneori se pare că un continuum este tăcerea akinetică situată între comă și întoarcerea la veghe.

Cazul lui Emilio

Rodriguez Triviño, și Arnedo Ruiz (2012) a descris un caz curios al unui pacient care, după mai multe intervenții chirurgicale pe creier, a prezentat ceea ce este definit ca „minte goală“.

Pacientul, pe care îl vom numi „Emilio“, a fost în vârstă de 70 de ani, când a fost diagnosticat cu o tumoare benigna (meningiom) în cortexul cerebral. Pacientul a simțit că a avut probleme de obiecte de denumire și să descrie situații, în plus față de motor pentru a juca saxofon, o sarcină realizată anterior lin ca au jucat în banda de oameni neîndemânare sale.

De asemenea, îi plăcea să aibă grijă de grădina sa și începea să aibă probleme pe care nu le mai avusese înainte.

A fost efectuată o craniotomie pentru eliminarea tumorii care a trecut fără complicații. Un an mai târziu, într-o recenzie, au fost detectate mai multe noduli tumorali, așa că acest pacient trebuia să treacă prin mai multe intervenții chirurgicale și radiochirurgice timp de 6 ani.

Acest lucru a dus la diverse complicații, cum Emilio a venit să prezinte hemipareza dreapta (este o condiție comună după leziuni ale creierului pe partea dreaptă a corpului slăbește) și dificultățile motorii pe care si-a revenit cu un tratament.

Cu toate acestea, un alt MRI a relevat o nouă tumoare care a ocupat cortexul cingular anterior. După ce a operat din nou pentru ao extrage, pacientul a fost evaluat, diagnosticând starea lui ca mutism akinetic.

Cauzele mutismului akinetic

Cele mai frecvente cauze de mutism akinetic este vasculară, deși există unele cazuri, a căror origine este expunerea sau ingestia de toxine, infecții sau procese degenerative.

Leziunile vasculare care provoacă această boală provoacă infarcte în:

- Artera cerebrală anterioară, care afectează cortexul cingular anterior și părțile lobului frontal.

Mai mult decât atât, nu numai că apare pentru leziuni in cortexul cingular anterior, dar, de asemenea, prin deteriorarea conexiunilor zonele frontala cu zone subcorticale.

Pentru a înțelege originea acestei tulburări, este important de menționat faptul că una dintre principalele zone care primesc dopamină sistemul dopaminergic-mezo corticală, care primește informații din zonele profunde ale creierului care alcatuiesc celebrul sistem de creier recompensa.

Acest sistem este esențial pentru a realiza comportamente motivante de supraviețuire, cum ar fi perpetuarea speciei sau căutarea de alimente. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că, în cazul în care circuitele dopaminergice sunt deteriorate, apare o stare de apatie.

- Arterele thalamice paramedicale.

- artere care furnizează ganglionilor bazali: daune in bazal conexiuni frontale ale creierului se vor izola zonele frontale ale structurilor, cum ar fi nucleul caudat, globus pallidus, putamen și capsula internă, care sunt foarte importante pentru persoana să găsească motivație comportamente comportamentale

- Sau infarcte în arterele cerebelului care afectează partea posterioară a cerebelului și zona vermusului. S-a constatat ca cerebelul poate fi asociat cu funcții cum ar fi fluenta verbala, memoria de lucru, emoțiile sau programarea (curios, foarte tipic al lobului frontal). În orice caz, este nevoie de mai multe cercetări pentru a ști exact cum se manifestă în mutismul akinetic.

În concluzie, structurile deteriorate în mutismul akinetic par să participe la inițierea și menținerea comportamentului, pe lângă motivația de a declanșa acest lucru. Ce înțelegem aici prin motivație?

În acest context, este definit ca energia necesară pentru a realiza ceva pe care doriți sau să evite ceva aversiv și este influențat de starea emoțională (Stuss și Benson, 1986). Este ca și cum voința a fost lipsită și persoana nu a putut fi pusă la punct pentru a-și acoperi nevoile, rămânând liniștită și tăcută tot timpul.

De aceea se numește "având o minte goală" (Rodríguez et al., 2012). De fapt, Damasio (1999) dezvăluie că pacienții care au recuperat de la mutism akinetic, când a fost întrebat de ce nu vorbesc atunci când boala a spus "este că nu a venit nimic în minte”.

simptome

Cele mai frecvente simptome sunt:

- eșecul de a iniția acțiuni voluntare spontane.

- Ei rămân inactivi, inactivi pe tot parcursul zilei (akinesia). Ei efectuează numai comportamente automate.

- Tăcerea și lipsa de gesturi (de exemplu, ele nu indică semne care arată că ascultă sau înțeleg ceea ce spun ceilalți)

- Dacă există vorbire, este foarte limitată și se caracterizează prin hipofonie (volumul scăzut al vocii) și prin glisarea cuvintelor. Pronunția și sintaxa sunt de obicei corecte, atâta timp cât nu există daune în structurile creierului dedicate limbajului.

- Da, ei înțeleg ce li se cere, dar nu pare la prima vedere, deoarece, atunci când răspund, o fac în mod coerent. Aceștia răspund, în principal, la întrebări despre informații biografice, cum ar fi numele sau data nașterii. Dacă sunt un alt tip de întrebare, preferă să răspundă cu "da", "nu" sau monosilabile.

- De obicei nu răspund dacă întrebările sunt deschise sau implică conținut emoțional sau emoțional.

- În mod normal, ei nu inițiază conversații, nu pun întrebări, nici nu fac solicitări cu privire la nevoile lor de bază: mănâncă, beau, merg la baie. Ei nu exprimă ceea ce doresc sau par să facă orice pentru ao realiza.

- Se întâmplă frecvent ca aceștia să poată efectua acțiuni numai dacă o altă persoană îi ajută să îi inițieze. Ei pot folosi obiectele fără nici o problemă, dar nu inițiază niciodată mișcarea voinței lor libere. După exemplul pe care l-am pus înaintea paharului cu apă, Emilio, dacă avea sete, nu bea decât când altcineva și-a pus paharul în mână.

- Motorul Perseveraciones: înseamnă efectuarea de acțiuni motorii repetitive lipsite de scop. De exemplu, în cazul lui Emilio, el își îndoise continuu capătul cămășii cu degetele. Ceea ce indică faptul că nu există probleme în realizarea mișcărilor, ci în dorința de a le începe.

- Un alt simptom distinctiv este că acești pacienți, atunci când se confruntă cu un stimul dăunător, se pot "trezi", adică reacționează prin tremurând și chiar emițând cuvinte (Godefroy, 2013).

- În ceea ce privește stările emoționale, ele par a fi variabile în fiecare caz. Unii au expresii emoționale aproape imperceptibile, în timp ce alții au modificări importante, uneori caracteristice leziunilor cerebrale frontale, cum ar fi izbucnirile emoționale impulsive și neinhibitate.

Cu toate acestea, simptomele pot varia în funcție de deficitele funcționale cauzate de fiecare zonă afectată a creierului.

tip

Două tipuri de mutism akinetic au fost definite în funcție de locul în care leziunile sunt în creier și de simptomele pe care le provoacă:

Mutism acnetic frontal

Este cea mai comună și este asociată cu leziuni focale unilaterale sau bilaterale ale cortexului cingular anterior.

Dacă această leziune este unilaterală, pacienții se recuperează, de obicei, câteva săptămâni mai târziu, dar dacă este bilateral, va prezenta o pierdere totală a debutului comportamentului spontan care nu este reversibil. Uneori, daunele se pot extinde și la zona suplimentară a motorului, cauzând deficite de mișcare.

Mutismul diencefalos-mezenfaleic azenetic

Aceasta se datorează implicării diencefalului, în special sistemului reticular de activare ascendentă. Acest tip are mai puțină vigilență decât mutismul de tip frontal și este, de asemenea, diferit de cel în care pacientul prezintă paralizia privării verticale.

Diagnostic diferențial

Așa cum am spus, este dificil de detectat, deoarece este dificil de evaluat deoarece pacienții au un timp greu de răspuns la teste și trebuie să reușim să efectuăm o evaluare neuropsihologică eficientă. Din acest motiv, este ușor să confundăm mutismul akinetic cu alte afecțiuni sau tulburări.

Prin urmare, trebuie evitată confuzia cu:

• Starea vegetativă: spre deosebire de mutismul akinetic, în starea vegetativă există ceea ce este cunoscut sub numele de veghea comă, o stare în care pacientul nu poate urmări stimulii vizuali externi cu ochii, chiar dacă acestea sunt deschise; ei nu se pot exprima și nu pot urma ordine simple. Ei păstrează unele reflexe, dar nu pot să-și desfășoare comportamentele, deoarece ar trebui să le proceseze cu mai multe structuri creierului cortic, pe care pacienții cu mutism akinetic au intact.
• Starea minimă a conștiinței: în tăcere acină, nu se răspunde din cauza unei stări grave de apatie și de apatie care îl face să nu se miște sau să vorbească spontan; dar spre deosebire de conștiința minimă, dacă pot emite răspunsuri coerente atunci când sunt încurajați și inițiază mișcări atunci când sunt ajutați.
• Sindromul de captivitate: mișcarea nu este cauzată de paralizia membrelor cauzate de deteriorarea tractului spinal și corticobulbar, lăsând intact majoritatea funcțiilor cognitive, mișcările verticale ale ochilor și clipește (pe care le folosesc frecvent pentru a comunica).
• afazie: Ar putea fi dificil să se facă o distincție, deoarece în unele cazuri mutismul acintic și afazia pot să apară în același timp. Principala diferență constă în faptul că inițiativa și motivația de a comunica se păstrează în afazie, în timp ce pacienții cu tăcere acină nu le au.
• abulia: ar fi la un nivel imediat sub mutismul akinetic, fiind mai blând.
• Depresie.

reabilitare

Care ar trebui să fie obiectivele reabilitării?

- Principala, reduce apatia. Apatia este caracterizată de o modificare a abilității de a stabili obiective, lipsa motivației, pierderea de inițiativă și spontaneitate, indiferența afectivă. De asemenea, este de obicei asociată cu o lipsă de conștientizare a bolii, care are un impact foarte negativ asupra vieții persoanei și asupra funcționării neuropsihologice a acesteia. Este necesar să se reducă această apatie și să se sporească colaborarea pacientului pentru o reabilitare satisfăcătoare.

- Maximizați-vă independență.

- Ca și în cazul lui Emilio, familia cere, de obicei, să efectueze activitățile de viață de zi cu zi pe care le obișnuisem să fac în mod normal.

Aspecte de luat în considerare pentru reabilitare (Sanz și Olivares, 2013)

Neuropsihologică de reabilitare presupune aplicarea intervenției strate-GIES care doresc să se asigure că pacienții și familiile pot reduce face fata sau gestiona deficite cognitive.

Pentru aceasta, va funcționa direct îmbunătățind performanța funcțiilor cognitive prin repetarea exercițiilor.

Puteți interveni în deficite în 3 moduri:

• Prin restaurare (instruire directă, recuperarea funcției deteriorate).
• Prin compensare (utilizați capacitățile intacte pentru a minimiza consecințele negative ale celor afectați).
• Prin substituție (utilizat atunci când cele două tehnici menționate nu sunt posibile, și se confruntă cu deteriorarea afectat predarea dispozitivelor de manipulare și semnale externe pentru a minimiza aceste limitări).

Aspecte importante de luat în considerare:

• Este important să începeți reabilitarea cât mai curând posibil.
• Este esențial să dezvolți o lucrare interdisciplinară, cu mai mulți profesioniști din diferite domenii.
• Pentru un program de intervenție neuropsihice să fie eficientă trebuie să aibă o organizare ierarhică a sarcinilor în funcție de nivelul lor de dificultate, de fiecare dată când ajunge la un echilibru între abilitățile pacientului și dificultatea sarcinii.
• Principalele obiective pe care le va realiza vor fi auto-îngrijirea, independența și integrarea.
• Nu uitați aspectele emoționale.
• Adaptați reabilitarea astfel încât aceasta să fie cât mai generalizată posibil în situațiile de zi cu zi.
• Restructurarea mediului pacientului, dacă este necesar (numite strategii de mediu).
• Când vă aflați într-o fază mai avansată de tratament, dezvoltați strategii metacognitive. Adică pacientul încearcă să dobândească strategii interne care vă permite să vă controlați de îngrijire, evita sa fie distras de orice stimul, planul de o secvență de sarcini, folosind mnemonice, să ia decizii în mod corespunzător, etc.

tratament

• Farmacoterapia: pentru a reduce apatie, în principal, agoniști dopaminergici, cum ar fi levodopa bromocriptină sau ca căi dopaminergice sunt de obicei afectate.
• Atingerea unui nivel minim de colaborare cu pacienții este absolut necesară pentru a începe să lucrați. Poate începe prin încurajarea conștientizării deficitului, ceea ce înseamnă că trebuie să-i facem pe om să-și dea seama că are o problemă și că trebuie să depună eforturi pentru a-și reveni.
• Efectuați activități familiale care sunt valoroase pentru persoană, care pot "trezi" comportamentele învățate anterior.
• Este esențial ca familia să coopereze în terapie, deoarece își petrec cea mai mare parte a timpului cu pacientul. Trebuie să le educați pentru a gestiona în mod corespunzător mediul în care trăiește pacientul, pentru a structura activitățile vieții de zi cu zi pentru a le simplifica. Este potrivit ca aceștia să-i ajute pe pacient să inițieze acțiunile, încercând să le facă sarcini motivaționale și să se adapteze nivelului cognitiv al persoanei afectate.
• Este util să întrebați familia, prietenii, ceea ce pacientul îi plăcea mai devreme, ceea ce la motivat, ce hobby-uri a avut, etc. În acest fel, putem cunoaște mai bine persoana afectată și putem dezvolta activități terapeutice care îl motivează și îi sunt plăcute.
• Desfaceți activitățile în pași mici și cu instrucțiuni clare privind execuția lor. Când faceți acest lucru în mod corect, veți primi întotdeauna feedback imediat după fiecare pas. Este adecvat să se asigure că eșecul nu apare astfel încât să nu fie frustrat.
• Începeți activități de formare în ceea ce privește acoperirea nevoilor de bază, cum ar fi consumul de alimente, băutul, accesul la serviciu ... pentru a crește autonomia pacientului cât mai curând posibil.
• Pacientul are mai multe șanse de a răspunde sau de a emite orice comportament dacă se dorește alegerea între două alternative.
• Este mai bine să dați ordine clare și ferme.
• Nu saturați persoana cu activități, deoarece poate deveni obositoare și astfel apare o confuzie foarte comună între apatie și oboseală.
• Suportul emoțional al familiei este foarte important: ei fac pacientul să simtă că sunt dispuși să ajute, care exprimă afecțiunea (dar niciodată trata pacientul cu durere sau ca un copil) și să nu-și piardă speranța. Încercați să vizualizați situația ca fiind plină de speranță, oferind persoanei afectate să înțeleagă că situația se va îmbunătăți, fără îndoială. Oferiți așteptări pozitive pentru viitor, evitați să manifestați strigăte și plângeri în fața pacientului, deoarece ar putea să-l scufunde. (Carrión, 2006).
• Arătați familiei și pacientului avansurile, indiferent cât de ușoare ar putea fi ele.
• Pacientul trebuie să simtă că, încetul cu încetul, viața lui normalizează: este bine să ai o rutină, dar nu este esențial să te blochezi în casă. Este un lucru pozitiv să vizitezi prietenii și să încerci să-l duci în medii unde mergea.
• "Efectul telefonului": Yarns & Quinn (2013) descrie un caz surprinzător al unui pacient cu mutism akinetic care a început să vorbească prin telefon cu soția sa. Acest pacient a vorbit și a răspuns la întrebări în mod satisfăcător prin telefon, dar a prezentat mai multe dificultăți în persoană. După un timp, sa observat că o interacțiune verbală puțin câte puțin se îmbunătățea în toate domeniile, devenind generalizată. Se pare că este eficient atâta timp cât este însoțit de tratament farmacologic.
• Strategii comportamentale: înlănțuirea înapoi: descompune sarcina în pași și cereți pacientului să facă ultimul pas. Pentru a face acest lucru, mai întâi îndepliniți sarcina (de exemplu, periajul dinților), luând brațul pacientului și efectuând toate mișcările. Apoi, sarcina se repetă cu ajutor, dar ultimul pas trebuie făcut numai de către pacient (gură uscată). Încurajați-l să facă acest lucru "acum trebuie să vă uscați gura cu prosopul, veniți" și să-l întăriți atunci când o face. Apoi sarcina se repetă până când pacientul își poate peria dinții fără ajutor. Sa observat că această tehnică este foarte utilă pentru pacienții cu probleme de motivație.
• Analiza sarcinilor: constă în împărțirea unei sarcini în pași mici, secvențiali și scrierea ei într-o listă. Acest lucru permite verificarea faptului că fiecare caz a fost finalizat. Această tehnică facilitează începerea, finisarea și urmărirea activității. În plus, reduce oboseala, astfel încât să fie consumată mai puțină energie deoarece pacientul nu trebuie să planifice, să organizeze și să-și amintească pașii necesari pentru atingerea unui obiectiv. Este foarte util să se stabilească o rutină a activităților care trebuie făcute zilnic, deoarece dacă acestea se repetă în mod consecvent, ele pot fi transformate în obiceiuri automate.
• Într-un al doilea moment, se dezvoltă o altă strategie dedicată creșterii frecvenței comportamentelor dorite, dar rare, care le recompensează cu consecințe foarte plăcute pentru pacient. Pentru a face acest lucru, ar trebui să se facă o listă a ceea ce este cunoscut pacientului și o altă listă a ceea ce se așteaptă să facă pentru ao realiza. Pentru a ști dacă este util pentru pacient (deoarece este în mod normal completat de familie), el sau ea ar trebui să evalueze fiecare articol din listă de la 1 la 10 în funcție de gradul de dificultate sau, în funcție de gradul de bucurie pe care îl produce.

referințe

1. Álvaro Bilbao și José Luis Díaz. (2008). Centrul de Stat pentru atenția la leziuni cerebrale. Ceadac, I.Ghid de management cognitiv și comportamental pentru persoanele cu leziuni ale creierului. Manual pentru profesioniștii care lucrează în reabilitarea persoanelor cu leziuni ale creierului: Imserso
2. Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Neuropsihologie. Prin cazuri clinice. Madrid: Medical-Pan-american
3. Carrión, J. L. (2006).Brain damage: un ghid pentru familii și terapeuți: Delta.
4. Cortés, Ana Sanz și María Eugenia Olivares Crespo. (2013). REABILITAREA NEUROPSYCHOLOGICĂ LA PACIENȚII CU TUMORUL CEREBRAL. Psychooncology9, 2/3: 317-337.
5. Damasio, A. R. (1999). Sentimentul a ceea ce se întâmplă: corpul și emoția în realizarea conștiinței. New York: Harcourt.
6. Godefroy, O. (2013).Neurologia comportamentală și cognitivă a accidentului vascular cerebral: Cambridge University Press.
7. Guallart, M., Paúl-Lapedriza, N. & Muñoz-Céspedes, J. (2003). Reabilitarea neuropsihologică a apatiei. II Congresul internațional de neuropsihologie pe Internet. 3 mai 2003
8. Martelli, M.F. (2000). Un protocol comportamental pentru creșterea inițiere, diminuarea Adynamiei. Revista Psihologie News, 27 (2) 12-13.
9. Rodríguez-Bailón, M .; Triviño-Mosquera, M .; Ruiz-Pérez, R. și Arnedo-Montoro, M. (2012). Mutismul mușchial: revizuirea, propunerea protocolului neuropsihologic și aplicarea la un caz. Analele Psihologiei, 28 (3): 834-841.
10. Fire, B.C., & Quinn, D.K. (2013). Efectul telefonic în mutismul akinetic de la leziuni cerebrale traumatice.Psychosomatics: Jurnalul de consultare și psihiatrie de legătură, 54(6), 609-610.