Cuasifalla Caracteristicile evenimentului și exemplele

o eveniment quasifalla, numit și aproape eșec sau cvasi eșec, este orice acțiune care ar fi putut provoca un eveniment advers, dar care, din fericire sau printr-o intervenție la timp, nu a avut loc. În unele literaturi se presupune, de asemenea, ca fiind quasifalla eroarea medicală care, deși a existat, nu a fost identificată, astfel încât nu există nici o înregistrare a acesteia.

Identificarea și analizarea quasifalelor permite identificarea punctelor slabe ale sistemului de sănătate și a punctelor forte ale acestuia, având în vedere că un element al acestui sistem a reușit să determine și să oprească evenimentul advers.

La rândul său, un eveniment advers este că pagubele suferite de pacient în timpul procesului de îngrijire medicală, determinând prelungirea spitalizării și / sau a unei anumite dizabilități la momentul descărcării.

Termenii evenimentelor adverse și a cvasi-eșecurilor sunt în general utilizați în sistemele de control al calității în sănătate pentru a aborda problemele legate de siguranța pacienților și de gestionarea riscului de spitalizare.

index

• 1 Caracteristici principale
  • 1.1 Eroare umană
  • 1.2 Complexitatea nu este sinonimă cu eficacitatea
• 2 Exemple de evenimente quasifalase
  • 2.1 Cauza 1
  • 2.2 Cauza 2
  • 2.3 Cauza 3
• 3 Subiecte de interes
• 4 Referințe

Caracteristici principale

În domeniul sănătății, înregistrarea evenimentelor quasifalla este foarte importantă, având în vedere căutarea calității asistenței medicale și a siguranței pacienților. Cele mai relevante caracteristici ale evenimentului quasifalla sunt următoarele:

- Evenimentul cvasi-insuficiență prezintă un prejudiciu potențial pentru pacient.

- Când este detectat înainte de apariția unui eveniment advers, permite sistemului de sănătate să determine puterea acestuia.

- Unele studii sugerează că evenimentele quasifalale pot fi de două tipuri: cele care sunt detectate înainte de a ajunge la pacient și cele care ajung la pacient, dar nu provoacă leziuni.

- Reapariția evenimentului implică o probabilitate importantă de rezultate grave negative, ceea ce sugerează existența unor deficiențe operaționale în controlul administrativ al sănătății.

- Acest tip de evenimente este statistic mai frecvent decât evenimentele adverse, deși majoritatea acestora nu sunt înregistrate ca atare.

- Factorii sau elementele influente în acest tip de evenimente sunt: ​​posibilitatea erorii umane, complexitatea tratamentului sau a procedurii și deficiențele sistemului de sănătate.

Eroare umană

În ceea ce privește eroarea umană în domeniul sănătății, aceasta este considerată un aspect de mare interes, deoarece, deși profesioniștii din domeniul sănătății se numără printre cei mai calificați și mai dedicați, aceștia lucrează în sisteme cu imperfecțiuni.

Rezultă că controlul asupra riscurilor pentru pacienți și înregistrarea defectelor în sistem este considerat de importanță vitală.

Complexitatea nu este sinonimă cu eficacitatea

Sistemul trebuie conceput astfel încât să fie ușor să faci ceea ce trebuie și este greu să faci greșeli. Cu toate acestea, aceasta nu înseamnă că trebuie să fie neapărat complexă, deoarece un sistem mai complex, din punct de vedere sistemic, este mai predispus la apariția unor erori.

Un sistem de îngrijire a sănătății în care numărul de pași care urmează a fi executați este redus și care are un control al variabilelor și acțiunilor clare, va evita deficiențele care ar putea fi latente în el.

Înregistrarea fiecărui eveniment quasifalla în orice sistem ar trebui să fie obligatorie, deși este adesea ignorată. Această situație înseamnă că deficiențele sistemului studiat nu pot fi detectate și această situație devine posibila reacție adversă.

Exemple de evenimente quasifalase

După cum sa explicat mai sus, unele studii privind acest subiect clasifică evenimentele quasifalale în două tipuri: cele detectate înainte de a ajunge la pacient și cele care ajung la pacient, dar nu provoacă leziuni.

În funcție de aceasta, detectarea înainte de a ajunge la pacient poate să apară din cauza punctelor forte ale aceluiași sistem și a controalelor planificate de organizație sau prin intervenții neplanificate (șansă).

Cazul 1

Un pacient care este internat în spital și plasat într-o cameră comună este luat în considerare.

Asistenta medicală se pregătește să administreze medicamentele indicate de medicul curant, dar, din neatenție, îi administrează medicamentele celuilalt pacient din cameră.

Celălalt pacient recunoaște că acestea nu sunt medicamentele lui, nu le ia și alertează asistenta medicală astfel încât medicamentele să poată fi administrate pacientului corect.

Această situație implică un potențial ridicat de deteriorare, deoarece un pacient cu insuficiență cognitivă sau mai puțin conștient poate să fi luat medicamente greșite.

Cazul 2

Persoana responsabilă cu farmacia spitalului, atunci când eliberează medicamentele pacientului, observă în sistem că pacientul respectiv primește în prezent un alt medicament care implică o contraindicație cunoscută.

El decide să meargă la medicul supraveghetor, să-l notifice că unul dintre medicii aflați la datorie a prescris medicamente contraindicate și cere aprobarea eliminării cererii.

Medicul este de acord cu acest criteriu și procedează la anularea prescripției medicale, deoarece nu apare un eveniment advers, având în vedere controlul efectuat cu înregistrările anterioare din sistemul de medicație al pacientului.

Cazul 3

Un pacient inconștient ajunge în camera de urgență, fără familie sau însoțitori. În îngrijire, se decide să se aplice un medicament care, curios, este alergic.

Unul dintre medicii rezidenți realizează și aplică imediat medicamentul pentru a atenua alergia. Acest lucru dă, fără a dăuna pacientului sau care afectează recuperarea ulterioară.

Multe dintre aceste evenimente nu sunt înregistrate, înlăturând-o. Raportarea și controlul adecvat al evenimentelor cvasi-avarii evită posibilitatea apariției unui eveniment advers în îngrijirea pacientului.

Subiecte de interes

Evenimentul Sentinel.

referințe

1. Agenția pentru Cercetare și Calitate în Sănătate (2017) ._ Evenimente adverse, Lipsa Lipselor și Erorile. Luat de la psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Dezvoltarea capacității de identificare și raportare a evenimentelor adverse la studenții de licență. Educatie medicala Preluat de la: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). Lipsa lipsei și importanța acestora pentru îmbunătățirea siguranței pacientului. Revista iraniană de sănătate publică. Luat de la ncbi.nlm.nih.gov
4. Consiliul Național pentru Siguranță. Raportarea situațiilor de urgență. Luat de la safetyandhealthmagazine.com
5. Societatea de Medicină Spitalicească (2006). Lângă Misses. Luat de la -hospitalist.org