Sentinel Caracteristici ale evenimentului, diferențe cu evenimente adverse și exemple

oeveniment santinel este toata situatia neasteptata, care nu este legata de istoria naturala a bolii, ceea ce pune in pericol integritatea fizica, sanatatea si chiar viata pacientului. În general, evenimentele santinelă au legătură cu performanța personalului medical.

Aceste evenimente sunt asociate în majoritatea cazurilor cu erori umane sau de echipament în timpul procesului de îngrijire a sănătății. Importanța identificării corecte a evenimentelor santinelă este că cele mai multe sunt evitabile atunci când se implementează protocoale de acțiune corecte. Scopul este ca rata dvs. să se apropie de zero.

Evenimentele Sentinel au implicații etice și legale pentru personal și instituție. Deși executarea fiecărui act medical are responsabilitate individuală, instituțiile trebuie să garanteze siguranța pacienților. Pentru aceasta, ele implementează protocoale de acțiune în fiecare caz, precum și măsuri de supraveghere adecvate.

index

• 1 Caracteristici principale
• 2 Diferența dintre evenimentul santinel și evenimentul advers
• 3 cele mai frecvente evenimente santinele
• 4 Exemple
• 5 cvasi-eșec
• 6 Referințe

Caracteristici principale

Pentru ca un eveniment advers să fie considerat un eveniment santinel, acesta trebuie să îndeplinească două caracteristici fundamentale:

- să producă daune sau să pună în pericol sănătatea sau viața pacientului.

- Fiind legată de o procedură în timpul procesului de îngrijire a sănătății, chiar dacă nu este o procedură medicală în sine.

În acest sens, primul punct este foarte important, deoarece există o tendință de a eticheta orice erori in timpul ingrijirea pacientului ca un eveniment santinelă, însă nesemnificativ, și că nu e corect.

Dăunează sau pune pacientului la risc

Luați cazul unui asistent de laborator care va lua o mostră de sânge și nu o poate face la prima puncție, fiind necesară încercarea de două ori mai mult.

Fără îndoială că acest lucru creează disconfort pentru pacient, dar în nici un fel pune în pericol sănătatea sau viața lor, astfel încât nu poate fi clasificat ca un eveniment santinelă.

În schimb, ia în considerare cazul în care un pacient care este indicat 3 unități de heparină și, în schimb vor fi administrate trei unități de insulină, deoarece sticlele au fost amestecate.

În acest caz, administrarea de insulină poate induce hipoglicemia la un pacient nediabetic și poate duce la deces. Prin urmare, acesta este un eveniment santinel.

Legată de un act efectuat pentru îngrijirea medicală a pacientului

În cazul în care un pacient cade de pe pat la domiciliu a primit un anumit medicament, acesta este un eveniment advers, dar în cazul în care scăderea are loc de pe targa în timp ce trece masa de raze X, este un eveniment santinelă.

După cum puteți vedea, în ambele cazuri este o cădere și în nici un eveniment nu a fost un act medical în sine (injecție, chirurgie, studiu, etc.). Cu toate acestea, în cel de-al doilea caz, este un eveniment santinel, deoarece sa produs un transfer în cadrul unei instituții de sănătate pentru efectuarea unui studiu referitor la sănătate.

Deoarece căderea este capabilă să dăuneze sănătății și vieții pacientului, cea de-a doua cădere îndeplinește cele două condiții pentru a se califica drept un eveniment santinel.

Diferența dintre evenimentul santinel și evenimentul advers

Evenimentele Sentinel se caracterizează prin faptul că sunt generate în cadrul unei intervenții medicale și depind de condițiile mediului medical și de performanța personalului medical.

În schimb, evenimentele adverse au variabile legate de pacient și reacția sa (variabile biologice), precum și de elemente de mediu care sunt dincolo de controlul personalului medical.

Cele mai frecvente evenimente santinelă

După cum sa menționat deja, evenimentele santinelă sunt asociate cu o eroare umană sau cu o defecțiune tehnică în timpul executării unui act legat direct sau indirect de asistența medicală.

În timp ce unele evenimente santinelă pot fi clasificate drept malpraxis medical, altele nu. Prin urmare, uneori ambii termeni sunt confuzi când, în realitate, la un moment dat se suprapun, dar nu sunt aceiași.

Printre cele mai comune evenimente santinelă se numără:

- Pacientul cade.

- Accidente cauzate de funcționarea defectuoasă a echipamentului.

- Cabinete medicale în locul greșit.

- Efectuarea unor proceduri eronate.

- Întârzierea în punerea în aplicare a unui tratament pentru orice circumstanță.

- Confuzie în administrarea unui medicament.

- Administrarea produselor din sânge destinate altui pacient.

- Indicarea și / sau administrarea medicamentelor contraindicate.

Lista este lungă și poate fi extinsă în continuare, acoperind o gamă largă de acte medicale și paramedicale. De aceea, monitorizarea și controlul evenimentelor santinelă este atât de importantă.

De asemenea, dezvoltarea de protocoale menite să evite erorile umane și eșecul echipamentelor este de o importanță capitală. Scopul este ca evenimentele santinelă să se apropie de zero.

Exemple

Câteva exemple de evenimente santinele sunt:

- Pacientul a fost tăiat cu o foaie liberă din scaunul cu rotile.

- Ochiul drept a fost operat în loc de stânga

- Sa încercat o intervenție chirurgicală completă a traumatismelor atunci când a fost indicat un control al distrugerii.

- Un pacient cu apendicită este operat la 24 de ore după admitere, deoarece nu avea materiale sau personal pentru efectuarea operației înainte, chiar dacă - a fost indicat să o efectueze cât mai curând posibil.

- Pacientul care primește insulină în loc de heparină.

- Se poate întâmpla ca două concentrate globulare să ajungă: A pentru pacientul 1 și B pentru pacientul 2. Dar atunci când sunt plasate există o eșec de verificare și fiecare pacient primește concentratul globular care corespunde celuilalt.

- Un pacient cunoscut ca alergic la penicilină primește o doză din acest antibiotic.

Cvasi-defect 

În cele din urmă, este important să menționăm cvasi-defectele. Acestea nu sunt altceva decât evenimente potențiale de santinelă care au fost evitate deoarece protocoalele de control și supraveghere au funcționat corect.

Luând ca exemplu două din cele mai comune evenimente santinelice menționate anterior. S-ar putea ca produsele din sânge să fie administrate pacientului greșit; cu toate acestea, dat fiind faptul că numărul de transfuzii trebuie semnat de către medic, asistenta medicală și bioanalizatorul, unul dintre cei responsabili a observat și corectat eroarea.

Același lucru se poate aplica operației de ochi greșit; în acest caz sa crezut că ochiul drept ar fi operat, dar în lista de verificare a instrumentalistului și anestezistului a fost posibil să se confirme că intervenția chirurgicală programată a fost aceea a ochiului stâng, evitând astfel o eroare gravă.

În ambele cazuri, evenimentele sunt clasificate ca cvasi-eșecuri, considerând că a fost un eveniment santinelă avortat datorită executării corecte a măsurilor de control.

referințe

1. Alert, S.E. (2008). Comportamente care subminează o cultură a siguranței.Sentinel alertă eveniment, (40).
2. Alert, S. E. (2006). Folosind reconcilierea medicamentelor pentru a preveni erorile.Jurnalul privind calitatea și siguranța pacienților [serial online], 32(4), 230-232.
3. Baker, E. L. (1989). Sentinel Sistem de notificare a evenimentelor pentru riscurile profesionale (SENSOR): conceptul.Jurnalul American de Sanatate Publica, 79(Suppl), 18-20.
4. Saufl, N. M. (2002). Eveniment Sentinel: intervenție chirurgicală la locul de muncă.Jurnalul de Nursing PeriAnesthesia, 17(6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D. C., & Dettori, J. R. (2010). Evitarea unei intervenții chirurgicale greșite pe site: o revizuire sistematică.coloană vertebrală, 35(9S), S28-S36.
6. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Situații adverse greșite / necorespunzătoare, proceduri greșite și incorecte: sunt prevenite?Arhivele chirurgiei, 141(9), 931-939.
7. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Situații adverse greșite / necorespunzătoare, proceduri greșite și incorecte: sunt prevenite?Arhivele chirurgiei, 141(9), 931-939.
8. Knight, N. și Aucar, J. (2010). Utilizarea unui formular de marcare anatomică ca alternativă la Protocolul universal pentru prevenirea situațiilor incorecte, a procedurii incorecte și a unei intervenții chirurgicale greșite.Jurnalul American de Chirurgie, 200(6), 803-809.