Epicrisa pentru ceea ce este servit, cum se face și exemplul

epicriza este rezumatul clinic, complet și detaliat, care se face pentru descărcarea unei persoane spitalizate anterior. Acest rezumat oferă informații despre procesul de spitalizare de la începutul bolii până la soluționarea acesteia. Este echivalentul unui raport privind descărcarea de gestiune medicală.

Este responsabilitatea medicului curant să scrie episcopia în momentul eliberării spitalului. Această responsabilitate poate fi delegată doar profesioniștilor aflați în legătură cu pacientul.

Antecedentele clinice ale unui pacient au toate informațiile referitoare la starea de sănătate, curentă și trecută, a unei persoane. În timpul spitalizării, acest document este util atât pentru a cunoaște motivul consultării sau admiterii, cât și pentru evoluția imaginii clinice. Epicriza sintetizează istoricul clinic pe baza celor mai relevante date conținute acolo.

Ca orice înregistrare medicală, epicrisa are un caracter adevărat, legal și confidențial. Informațiile pe care le conține trebuie să fie clare, coerente, fiabile și verificabile din cauza importanței sale pentru pacient. Este un instrument care permite orientarea medicală ulterioară, pe baza unor date recente și actualizate.

Deși epicrisa respectă conținutul și secvența datelor, există variații în formatul și stilul de scriere.

index

• 1 Pentru ce este?
• 2 Caracteristici
• 3 Cum se face?
  • 3.1 Date generale
  • 3.2 Istoricul clinic
  • 3.3 Evoluția
  • 3.4 Tratamentul
  • 3.5 Concluzii
  • 3.6 Recomandări
• 4 Exemplu
  • 4.1 Spitalul SCDJ
  • 4.2 Epicrisis
• 5 Referințe

Pentru ce este?

Există multe avantaje pe care le aduce o epicrisă bine făcută. Utilitatea epicrizei este legată de dreptul fiecărui individ de a cunoaște starea lor de sănătate și de procedurile efectuate pentru a-și îmbunătăți sau vindeca. În momentul descărcării de la un centru de spitalizare, pacientul are dreptul de a obține un raport medical.

- Oferă pacientului date cu privire la boala sa și tratamentele aplicate pentru a-și vindeca sau ameliora tratamentul.

- Sursa de referință, astfel încât alți medici să cunoască fundalul patologic al unui individ, precum și tratamentele anterioare.

- constituie un instrument util atunci când se stabilește creanțe sau procese pentru malpraxis (legal).

- Expune sugestii și recomandări pentru tratamentul ambulatoriu și întreținerea sănătății.

caracteristici

- Trebuie să fie obiectivă. Conținutul epicrizei se bazează pe înregistrările medicale furnizate de istoricul clinic. Nu trebuie să posedeți date false sau să adăugați conținut suplimentar la cel indicat în alte documente.

- Expunere clară. În ciuda conținutului limbajului medical, conținutul trebuie să fie ușor de interpretat și de înțeles.

- Coherent. Succesiunea scrisă a evenimentelor bolii trebuie să fie legată de realitate, în ceea ce privește evoluția și cronologia.

- Adevărat. Datele furnizate de episcopie trebuie să coincidă cu informațiile furnizate de pacient și cu înregistrarea făcută. Opinia medicilor și evaluarea lor scrisă ar trebui, de asemenea, expuse fără modificări.

- Document medical-legal. Atât istoria, cât și epicriza constituie suportul actului medical efectuat asupra fiecărui pacient. Orice acțiune în justiție - cum ar fi un proces - va lua în considerare informațiile conținute în aceste documente.

Cum se face?

Epicriza trebuie să se bazeze pe datele conținute în istoricul clinic. Conținutul trebuie să fie o reflectare reală a datelor furnizate de document și, prin urmare, obiectivitatea acestuia; prin urmare, nu admite modificări sau modificări. Pregatirea raportului de evacuare medicala corespunde cu medicul curant.

Informații generale

Documentul trebuie întocmit într-un format în care instituția medicală este identificată. Structura epicrizei trebuie să conțină identificarea corectă a pacientului, inclusiv numele complet, sexul, vârsta, cartea de identitate și adresa de domiciliu. Este important să înregistrați data plecării.

Istoricul clinic

- Motivul pentru consultarea și rezumatul bolii.

- Diagnosticul provizoriu cu care a fost internat în centrul de sănătate.

- Timpul de spitalizare, indicând data exactă de admitere și descărcare

evoluție

Aceasta explică în mod sintetizat evoluția bolii în timpul spitalizării.

- Starea clinică a pacientului în timpul spitalizării.

- Rezultatele testelor medicale complementare, cum ar fi laboratoarele, imaginile și testele speciale.

- Modificări ale diagnosticelor datorate evaluărilor suplimentare sau rezultatelor testelor.

- complicații în timpul perioadei de spitalizare.

- Constatări ale altor boli sau condiții clinice diferite de cele care au motivat admiterea

tratament

Acesta acoperă tratamentul primit, luând în considerare îngrijirea medicală și medicamentele utilizate; Acest tratament poate fi farmacologic și nu farmacologic.

Sunt incluse alte proceduri, cum ar fi tratamente efectuate și intervenții chirurgicale minore. În cazul intervențiilor chirurgicale, trebuie precizat tipul intervenției efectuate.

concluziile

Include raționamentul medical sau concluziile după spitalizare.Aceasta stabilește rezultatul final al stării de sănătate a pacientului:

- Vindecare totală.

- Vindecare parțială

- Persistența imaginii clinice sau considerarea ei ca fiind un proces cronic.

- Prognoză, dacă nu există nici o îmbunătățire sau o boală cronică.

recomandări

- farmacologic, expunând medicamentele temporare sau permanente care ar trebui să fie primite.

- non-farmacologic. Dieturi, recomandări de activitate fizică, regim de odihnă.

- Consultări medicale ulterioare, de către medic sau serviciul de tratament. Aceasta se face pentru a verifica starea de sănătate după descărcare.

- Referirea la specialiști, care apare în cazul bolilor diagnosticate în timpul perioadei de spitalizare.

- Terapie fizică și reabilitare, atunci când este necesar.

- invaliditate temporară sau permanentă. Concluzia care corespunde sechelelor fizice sau mentale ale bolii.

În final, raportul ar trebui să aibă identificarea medicului curant, semnătura sa olografă și datele de calificare profesională relevantă. Sigiliul și semnătura adresei instituției vor fi aprobarea raportului întocmit.

exemplu

Spitalul SCDJ

epicriza

Pacient: Juan Pérez

Vârsta: 40 de ani

Certificat: 18181818

Data: 16.06.2018

Adresa: Strada principală # 12. Avenida Independencia. Orașul de origine.

Rezumatul medical

Motivul consultării: dureri abdominale, greață, vărsături, creșterea termică.

Boala curent: pacient de sex masculin 40 de ani, care se consultă, timp de 3 zile de boala evolutie caracterizata prin dureri abdominale, epigastrice, de intensitate puternică, iradiate în câteva ore până la fosa iliacă dreaptă, însoțit de la început de greață-vărsături și în sus termică necoantifizată, motiv pentru care a ajuns în acest centru.

Diagnostic provizoriu de admitere

- Abdomen acut chirurgical.

2 - Apendicita acută.

Data intrării: 06/14/2018

Data plecării: 06/16/2018

Zile de internare: 3

evoluție

Pacientul care la admitere a prezentat simptome persistente. Sunt indicate dieta absolută, hidratarea, examenele paraclinice și evaluarea prin intervenție chirurgicală. Leucocitoza încheie laboratoare conta pe 18 000 x mm3 cu deviație sinceră spre dreapta.

Evaluarea confirmă diagnosticul de chirurgie apendicita acuta, deci nu este necesară evaluarea preoperatorie și o intervenție chirurgicală de urgență.

Postoperator fără complicații evaluare cardiovasculară valori de presiune inalta dovezi care au continuat până ieri, meritând antihipertensivele.

Pentru imbunatatirea imbunatatirii imaginii clinice de astazi, deci se decide descarcarea acestuia.

tratament

Chirurgicale: apendicomia prin tehnica McBourney.

Farmacologice: Terapia cu antibiotice, atihipertensivo, hidratare + protecție gastrică.

concluzie

Pacient cu ameliorare clinică după intervenția chirurgicală, fără complicații în perioada imediat postoperatorie. Tolerează alimentele Trebuie să mergeți la controlul cardiac cât mai curând posibil.

Diagnosticarea descărcării

1- Perioada postoperatorie imediată de apendicomie.

- Hipertensiune arterială.

recomandări

- Tratamentul cu antibiotice timp de 7 zile. Analgezice numai în caz de durere.

- Dieta moale până la controlul medical. Tratamentul zilnic al plăgii operative.

- odihnă fizică timp de o lună.

- Control medical în 10 zile.

- Mergeți la o consultare în medicină internă sau cardiologie pentru a controla tensiunea arterială.

Doctorul este tratat

Certificatul 20202020

Carnetul nr. 131313

Inregistrare sanitara 2323

referințe

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (s.f.). Epicriza. Recuperat de la bigmed.info
2. Wikipedia (Ultimul rev 2018). Istorie medicală Adus de la en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicriza. Recuperat de la en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Istoria bolii actuale (HPI). Adus de la meded.ucsd.edu
5. (N.d.). O epicrisă de descărcare de gestiune, un istoric medical. Adus de la acikgunluk.net